Instituto de Combate ao Enfarte do Miocárdio

Publicado originalmente na Ars Cvrandi, Volume 35 - nº 3 - maio 2002

Cardiotônico: Insuperável na Preservação da Estabilidade Miocárdica como Preventivo das Síndromes Coronárias Agudas e Responsável pela Prolongada Sobrevida -- Casuística de 28 anos (1972-2000)

Quintiliano H de Mesquita*, Cláudio A. S. Baptista**

* Professor Honorário da Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Paraíba; Fundador e Chefe do Instituto de Angiocardiologia do Hospital Matarazzo e Casas de Saúde Matarazzo, 1945-1979; Fundador e Diretor Executivo do Instituto de Combate ao Enfarte do Miocárdio, 1999-2000; São Paulo - SP.

** Cardiologista da Sociedade Brasileira de Cardiologia e Associação Médica Brasileira; Assistente do Instituto de Angiocardiologia do Hospital Matarazzo; Plantonista Chefe da Unidade Coronária do Hospital Matarazzo; Ex-Chefe do Serviço de Cardiologia do Hospital Cruz Azul de  São Paulo; Cardiologista do Centro Olímpico de Treinamento e Pesquisa em São Paulo; Ex-Presidente e Membro atual da Comissão Científica da Sociedade Paulista de Medicina Esportiva.

Resumo:

Fiéis aos novos conceitos de fisiopatologia e terapêutica da Teoria Miogênica e inspirados nos excepcionais resultados de sustação da angina instável e do quadro clínico enfartante com o emprego do cardiotônico, resolvemos estendê-lo à coronário-miocardiopatia estável sintomática ou assintomática, com ou sem enfarte prévio, tendo como objetivo a preservação da estabilidade miocárdica e prevenção das síndromes coronárias agudas – insuficiência cardíaca, angina instável, enfarte agudo do miocárdio e morte súbita; representando assim a terapêutica específica, indispensável e insuperável, comprovada através do confronto de 3 épocas e 2 rotinas terapêuticas e também como responsável pela prolongada sobrevida durante os últimos 28 anos

Summary

Faithfully about the new pathophysiological concepts of the Myogenic Theory and inspired in the exceptional results of the cessation of unstable angina and of infarctioning clinical picture with the use of cardiotonic, we decided to extend its use to the stable symptomatic or asymptomatic coronary myocardiopathy with or without previous myocardial infarction, having as our aim to preserve the myocardial stability and prevention of the acute coronary syndromes – cardiac insufficiency, unstable angina, acute myocardial infarction and sudden death; representing in this way the specific, essential and insuperable therapeutic, proved through the confrontation of 3 times and 2 different therapeutic routines and also as responsible for the prolonged survival during the last 28 years.

Introdução

Na doença coronário-miocárdica (DCM) o emprego do cardiotônico como específico no tratamento das síndromes coronárias agudas já foi considerado em vários estudos nossos (1, 2, 3, 4) com o registro da surpreendente e imediata sustação da angina instável (AI) em crescendo – angina pré-enfarte – sem o conseqüente e habitual enfarte agudo do miocárdio (EAM).

Nos casos habitualmente designados como enfartados agudos, o cardiotônico desenvolveu importantes efeitos sobre os picos enzimáticos e grandes transformações clínico-evolutivas, que nos levaram a denominá-los como portadores de Quadro Clínico Enfartante (QCE) com evidências de enfarte evitado em 20% dos casos, QCE-sustado em 47% e QCE-enfartado atenuado em 33% dos casos assim tratados dentro da média de 8 horas do intervalo crise-internação. Como conseqüência direta estabelecemos a revolucionária deambulação precoce determinada no 5º dia nos 2 primeiros (QCE-E e QCE-S) e 10 dias no último (QCE-A), seguidos por alta hospitalar no dia seguinte. 

Essa terapêutica específica tem-nos levado à consideração (1) do retorno à estabilidade miocárdica e sintomática nas referidas síndromes agudas, reconhecendo como casos sem enfarte prévio (SEMP) aqueles de AI assim sustados e que voltam a compor a lista dos casos do 1º estágio da DCM, como angina pectoris estável (AE) ou processo isquêmico assintomático de esforço.Enquanto nos casos acometidos anteriormente por EAM e que também retornando à estabilidade miocárdica passam a ser designados como casos com enfarte prévio (CEMP).

Temos já demonstrado a necessidade de separar-se assim esses dois grupos de casos por representarem graus patológicos diferentes em sua evolução clínica e quanto ao prognóstico.

Consideramos AI e o EAM como transitórios acidentes clínicos na evolução natural da DCM por quebra da estabilidade contrátil do segmento miocárdico coronária dependente, mas de fácil prevenção através da terapêutica cardiotônica.

Objetivos

Na realidade os 2 grupos de casos considerados SEMP e CEMP devem representar o objetivo permanente do cardiologista: preservar a estabilidade miocárdica e sintomática com o emprego vitalício do cardiotônico associado ao dilatador coronário e inibidor da ECA, garantindo a prevenção das síndromes coronárias agudas: AI, EAM, Insuficiência cardíaca (IC) e Morte súbita (MS).

Em livro nosso (5), no capitulo: “Confronto de duas épocas e duas rotinas terapêuticas” em tal estudo realizado em períodos de 17 anos, ficou demonstrado o papel insuperável e indispensável do cardiotônico nos dois grupos de casos, quando ficou patente que a incidência da IC se mostrava sempre predominante sobre a EAM nos casos CEMP e SEMP e tratados sem e com cardiotônico. Esses aspectos  ainda não considerados pela ortodoxia cardiológica que só se tem mostrado preocupada com as medidas invasivas e cirúrgicas da reperfusão miocárdica como prevenção do EAM no prolongamento da sobrevida. 

Métodos e Resultados da Terapêutica

No presente trabalho apresentamos a casuística dos últimos 28 anos (1972-2000) com os dois grupos distintos de casos SEMP e CEMP, como comprovação dos novos conceitos terapêuticos preconizados pela Teoria Miogênica.

Da apreciação dos Quadros 1 a 6 chegamos a importantes dados, confrontando-se os registros e a distribuição dos 994 SEMP e dos 156 CEMP pelas diversas faixas etárias no momento da admissão (Quadro 1) e no encerramento das observações (Quadro 2). Ficou bem caracterizado o longo tempo de sobrevida, com o particular registro de 29 casos que chegaram a mais de 90 anos e com a baixa mortalidade em 10 casos.

Desde o nosso 1º estudo sobre o confronto dos casos tratados com e sem cardiotônico, ficou patente que os casos CEMP são de patologia avançada e de prognóstico mais severo, através dos índices de morbimortalidade, muito embora tenham se mostrado beneficiados pelo emprego do cardiotônico.

Ficou patente ainda que os casos CEMP e SEMP assim tratados com cardiotônicos devem ser apresentados distintamente para que se obtenham fiéis índices estatísticos, principalmente porque, quando somados os 2 grupos, os índices mostram-se reduzidos pela presença dos casos SEMP.

Note-se que os casos de AI sustados bem como os casos de angina estável ou coronário-miocardiopatia assintomática, CEMP e SEMP tratados com cardiotônicos apresentam-se com a estabilidade miocárdica e sintomática preservada com baixos índices de morbimortalidade.

Deve ser considerado ainda que no momento da admissão dos pacientes a idade global média dos SEMP foi de 60 anos e a dos CEMP,  57 anos (Quadro 1); enquanto no momento do encerramento das observações (Quadro 2) apresentam-se respectivamente com 69 e 66 anos. Caracterizando-se em ambos os grupos a predominância numérica e percentual dos casos das faixas etárias dos 40-79 anos na 1ª fase; registrando-se porém na fase final o deslocamento dos maiores índices das faixas etárias dos relativamente mais jovens para as dos mais idosos, de maneira flagrante dos 70 a mais de 90 anos. Correspondendo assim ao importante prolongamento da sobrevida nos casos da DCM assim tratados no período dos últimos 28 anos.

Devemos destacar (Quadro 5) que os índices de morbimortalidade mostram-se bem animadores quando comparados com os registros dos casos tratados sem cardiotônico. Especialmente nos CEMP cuja patologia é mais avançada e nos quais nossos índices mostram-se significativamente reduzidos nos dois períodos de 17 e 28 anos quando confrontados com o que se observa no período de 17 anos sem o cardiotônico (Quadro 6: Grupos 1a e 2a – 1b e 2b – 1c e 2c).

Resultados e Confronto de 3 Épocas e 2 Rotinas Terapêuticas 

Desde o primeiro trabalho sobre o confronto das épocas e rotinas de tratamento, o registro das elevadas idades no momento do óbito tem sido confirmado também no período global de 28 anos com índices médios de 76 anos nos casos SEMP e de 72 anos nos CEMP tratados com cardiotônico, enquanto sem cardiotônico a idade média fora registrada nos dois grupos com 64 anos.

Segundo os preceitos da Teoria Miogênica a terapêutica da DCM de 1972-00 tem sido exclusivamente clínica, com o objetivo de preservação da estabilidade miocárdica e sintomática dos casos CEMP e SEMP, prevenindo realmente a AI, EAM, IC e MS que passaram então a ser vistos com baixos índices de morbimortalidade prolongada sobrevida.

Do confronto entre as épocas de tratamento sem e com cardiotônico (Quadro 6) verificamos que a morbimortalidade dos casos tratados só com o emprego dos vasodilatadores coronários (Papaverina, Prenilamina, Verapamil, e os Nitratos) apresentou exagerados índices em significativo contraste com aqueles tratados com o emprego do cardiotônico. Ao mesmo tempo tornou-se também evidente que os casos CEMP eram caracterizados por patologia avançada e de prognóstico reservado quando comparados com os casos SEMP.

Ao passarmos a considerar a 3ª época como globalização do estudo dos casos tratados com cardiotônico durante os 28 anos, verificamos ao final que os índices de morbimortalidade são perfeitamente aceitáveis e servem como demonstração de avanço terapêutico e de que o cardiotônico tem-se mostrado específico, indispensável e insuperável.

Temos registrado na DCM, a IC como condição de maior incidência e predominante sobre o EAM. Por isso tem-nos causado estranheza a grande preocupação que a ortodoxia cardiológica tem dispensado a este último, envidando todos os esforços e recursos da terapêutica clínica, invasiva e cirúrgica, para a restauração da reperfusão miocárdica. A nossa conduta terapêutica é complementada pela revascularização miocárdica providencialmente desenvolvida pela circulação coronária colateral que se tem mostrado dinâmica, permanente e contínua, principalmente nos casos de completa obstrução das maiores artérias epicárdicas, sem registro de EAM nem IC. Já os procedimentos invasivos e cirúrgicos, pretendendo a reperfusão miocárdica, têm sido temporários e repetitivos.

Quadro 1

Registros na Admissão dos Portadores

da Coronário-Miocárdiopatia Estável SEMP e CEMP

		Casos SEMP				Casos CEMP
Faixas	Casos	H	M	Idade	Casos	H	M	Idade
Etárias	994			Média	156			Média
20-29 a	2--0,2%	2		22 a
30-39 a	28-2,8%	19	9	36 a	6-3,8%	6		35 a
40-49 a	126-12,6%	60	66	44 a	27-17,5%	23	4	45 a
50-59 a	276-27,7%	37	239	55 a	47-30,1%	41	6	53 a
60-69 a	305-30,6%	156	149	64 a	52-33,3%	40	12	63 a
70-79 a	224-22,5%	114	110	73 a	18-11,5%	15	3	77 a
80-89 a	32-3,2%	16	16	83 a	5-3,2%	5		82 a
> 90 a	1-0,1%		1	91 a	1-0,6%	1		92 a
	Idade global média: 60 anos			Idade global média: 57 anos
	Homem: Min: 20 a - Max.: 86 a			Homem: Min: 30 a - Max: 92 a
	Mulher:   Min: 33 a - Max: 91 a			Mulher:  Min: 43 a - Max: 73 a

Quadro 2
Registros Finais do Longo Período de Tratamento e Sobrevida Alcançada na Coronario-Miocárdiopatia Estável (1972-00)