35 - Raros aspectos da síndrome de
Wolff-Parkinson-White, R Hospital N. S. Aparecida, 1955;8:179-204
Inéditos aspectos na literatura nacional.
Resumo:
O autor apresenta uma série de casos de Wolff-Parkinson-White com particularidades raras e faz comentários sobre o achado de deflexão QS que tinha sido erroneamente tomada em alguns dos casos como sinal de enfarte da parede posterior.
Estuda as 3 primeiras teorias sobre o mecanismo do WPW e se situa como filiado àqueles que admitem a presença do feixe aberrante.
Reafirmando ponto de vista anterior usa a denominação de Dupla condução AV como sinônimo de WPW.
Baseado em suas observações dessa condição eletrocardiográfica com o registro de curiosas manifestações de intermitências da WPW o autor emite os seguintes pontos de vista que representam a sua maneira de encarar tão complexo mecanismo auriculoventricular por duas vias, concomitantemente:
a) Intervalo PR curto como marco da precessão ventricular através do feixe aberrante.
b) Espessamento da deflexão inicial do complexo QRS como resultado da ativação nodal AV e feixe de His (esquema 1) paralelamente à ativação da zona limitada da pré-excitação ventricular.
c) Efeito de concertina dependente da maior ou menor precocidade do estímulo através do feixe aberrante com relação ao tempo normal da condução AV e feixe de His.
d) Intervalo PR normal tem o mesmo tempo do intervalo marcado pelo início da onda P até o fim do espessamento da deflexão inicial do complexo QRS durante o WPW, evidenciando assim que o mecanismo de dupla condução AV se verifica dando superposição de curvas desenvolvidas pela condução AV normal somada à ativação ventricular iniciada através do feixe aberrante, dando em conseqüência disso um fenômeno de soma de estímulos.
e) Os estímulos ectópicos nodais AV durante o registro do WPW inscrever-se-ão com QRS de duração normal, uma vez que para o seu registro não há a necessária dupla condução AV; inexistindo portanto a competição funcional entre os dois caminhos AV.
f) O aumento da duração do complexo QRS depende da chegada mais rápida do estímulo através do feixe aberrante e daí o assincronismo ventricular; enquanto que em certos casos dá-se a precessão ventricular logo seguida da ativação ventricular por via normal, simultaneamente, inscrevendo-se em conseqüência um complexo QRS de duração normal.
g) A duração do intervalo PR normal e a ausência do espessamento inicial do complexo QRS que se apresenta também de duração normal, na vigência da Síndrome de WPW em derivações isoladas, quer nos parecer que decorre da captação da condução AV por via normal, por se constituir como um fenômeno de maior grandeza e provavelmente pela maior proximidade do eletrodo explorador; enquanto que se apresenta obscurecida a condução pelo feixe aberrante que deve se situar em um ponto longínquo do eletrodo explorador e apresentar-se portanto como fenômeno de menor grandeza e excepcionalmente sepultado no 1º fenômeno referido. Assim sendo, os dois caminhos de condução AV podem ser considerados como capazes de provocar a ativação de setores diferentes da massa ventricular dotadas de grandezas elétricas diversas.
h) O complexo QRS do tipo rS pode ser substituído durante o WPW por deflexão QS que mostra um entalhe no 1º ramo e que corresponde ao pico r e anteriormente registrado, confirmando assim o distúrbio próprio da condução AV na WPW. Enquanto se dá a precessão ventricular e inscrição inicial da ativação ventricular pela via aberrante, logo em seguida se superpõe a curva dada pela condução AV normal, em tempo normal; deixando assim entrever no caso em questão a deflexão r implantada na deformação inicial do complexo QRS.
i) Um foco extrassistolico auricular ou o ritmo de origem do seio coronário pode desencadear a dupla condução AV, registrando-se típicos complexos de WPW e poderá ser confundido com estímulos de origem nodal AV superior dado à presença do intervalo PR curto. Entretanto, o espessamento da deflexão inicial do complexo QRS indica a atividade nodal AV e feixe de His, paralelamente à ativação do feixe aberrante.
j) Na presença de dupla condução AV (normal e aberrante), a supressão de uma delas não dá o registro de WPW. Assim o argumento de Prinzmetal e col., contra a não produção de WPW quando há bloqueio total, em casos de sua experimentação, e também a sua afirmação de que a estimulação através do feixe aberrante deveria dar o WPW, não procede; uma vez que isto já foi observado no caso de Mahaim e é válido como defesa do fenômeno de dupla condução AV, imprescindível para o registro de WPW.