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Instituto de Combate ao Enfarte do Miocárdio
O Estresse Mental no Desencadeamento do Infarto Agudo do Miocárdio
O estresse mental ou emocional, como um dos desencadeadores do infarto agudo do miocárdio, tem sido sugerido há tempos. No século 18, o cirurgião John Hunter disse que sua vida estava nas mãos de qualquer salafrário que o escolhesse para aborrecer. Após sair de uma encarniçada reunião do conselho do hospital, Hunter, que sofria de angina do peito, entrou em colapso e faleceu (26).
Em 1836 o médico inglês John Calthrop Williams escreveu um tratado sobre as palpitações nervosas e simpáticas do coração em seu livro “Practical observations on nervous and sympathetic palpitations of the heart”. Nesse livro Williams chamava a atenção para o fato de que as desordens nervosas do coração eram muito freqüentemente confundidas com doenças orgânicas. A seguinte citação do trabalho de Williams vai direto ao ponto: “Nenhum homem, eu estou satisfeito, pode ser um patologista por inteiro, ou um médico criterioso, se devota sua atenção para um desses sistemas em preferência ou em exclusão a outro; através da vida eles agem perpetuamente e inseparavelmente juntos” (1).
Contudo, desde o início do século passado, muitos médicos têm visto a proposição de uma relação entre o estresse mental e a doença coronária com bastante ceticismo, o que continua a acontecer até os dias de hoje (46). Isto, embora o estresse mental seja uma das principais queixas dos pacientes e ainda que já exista o reconhecimento quanto as alterações fisiológicas produzidas pelo estresse com repercussões negativas no sistema cardiovascular, especialmente sobre a função miocárdica (2).
Em 1910 William Osler descreveu o típico paciente com angina pectoris como um “homem cujo motor está sempre ajustado a uma velocidade total” e questionando se a alta pressão de vida do novo século não estaria tornando a angina mais comum. Em 1929 Samuel Levine escreveu que considerava a tensão mental como de menor importância na doença coronária. Enquanto isso Paul Dudley White admitiu na primeira edição de seu livro “Doenças do Coração”, publicado em 1931, o elemento do estresse como um fator na gênese patológica da doença coronária, sendo dada ênfase em negrito. Mas, na segunda edição desse livro o Dr. Paul White retirou a ênfase e a partir da terceira edição simplesmente deixou de mencioná-lo (3).
A primeira descrição clínica detalhada do infarto agudo do miocárdio foi feita em 1910 por Obratsov e Strazhesko, no caso de um paciente russo que sofreu um ataque durante um estressante jogo de cartas (4).
Um dos primeiros trabalhos publicados sobre a relação do estresse emocional e o infarto agudo do miocárdio foi em 1939 com autoria de Patterson (5).
Em 1972 foi introduzida a Teoria Miogênica, desenvolvida por Quintiliano H de Mesquita, a qual prevê o estresse físico ou psico-emocional em seu mecanismo fisiopatológico, como alguns dos fatores desencadeantes do infarto agudo do miocárdio (9, 10, 11, 12).
A confirmação do estresse emocional como um fator de risco para o infarto do miocárdio
Somente há poucos anos a comunidade médica voltou à análise da relação entre o estresse e o infarto agudo do miocárdio. Vários estudos de observação clínica sugeriam que eventos estressantes emocionais precediam e pareciam desencadear o início do infarto agudo do miocárdio (42, 47).
Por exemplo, estudo publicado em 1990 mostrou que 18,8% dos pacientes que sofreram infarto agudo do miocárdio não fatal relataram que ele teria sido possivelmente precipitado por estresse emocional (6).
O primeiro grande estudo controlado para determinar o risco relativo do infarto do miocárdio após episódios de irritabilidade foi apresentado em 1995 por Mittleman e colegas, sendo entrevistados 1623 pacientes em uma média de 4 dias após o infarto. O estudo mostrou que 2,4% dos pacientes relataram episódios de irritabilidade no período de 2 horas anteriores ao infarto (7).
Recentemente o Interheart, um grande estudo internacional controlado, confirmou o estresse psico-emocional como um importante fator de risco para o infarto agudo do miocárdio. Publicado no The Lancet de 3 de setembro de 2004, esse estudo descobriu que o estresse no trabalho ou no lar aumentou o risco de um infarto do miocárdio em quase 3 vezes, quase a mesma relação encontrada com o fumo e o colesterol alto e inclusive superior ao encontrado para o diabetes (8).
O estudo Interheart, que envolveu 24767 pessoas de 52 países com desenvolvimento social e econômico dos mais variados foi realizado entre fevereiro de 1999 e março de 2003. Dessas pessoas 11119 sofreram um infarto agudo do miocárdio, que foi atendido em 262 centros médicos na Ásia, Europa, Oriente Médio, África, Austrália, e Américas do Norte e do Sul, as quais foram comparadas com um grupo de controle de 13648 pessoas que não tinham sinais clínicos de doença cardíaca e que foram igualadas em termos de sexo, de idade e de localização geográfica.
Os autores do Interheart citaram que os conceitos de estresse envolvem vários fatores, de estressantes externos tais como o tipo de trabalho, eventos de vida adversos e problemas financeiros a reações potenciais de estresse tais como a depressão, exaustão da vida, ansiedade, angústia e dificuldades para dormir. Devido ao estresse no trabalho e no lar serem altamente intercorrelacionados, e por causa de que somente 48,8% (5426) dos casos e 54,1% (7287) do grupo de controle estavam correntemente trabalhando, foi criada uma escala de estresse geral que combinou o trabalho e o lar, ou ambos como: 1) nunca teve estresse; 2) teve estresse em alguns períodos em casa ou no trabalho 3) teve diversos períodos de estresse em casa ou no trabalho 4) teve estresse permanente em casa ou no trabalho.
O estresse por problemas financeiros foi definido como: 1) pequeno ou nenhum; 2) moderado 3) alto ou grave. Os principais eventos de vida adversos foram documentados perguntando-se aos participantes se eles tiveram no ano anterior: separação marital ou divórcio, perda de trabalho ou aposentadoria, perda de receita ou fracasso nos negócios, violência, conflitos familiares importantes, lesão ou doença pessoal importante, morte ou doença de um membro da família próximo, morte do cônjuge, ou outro estresse importante. O “locus” de controle – que é, a capacidade percebida para controlar circunstâncias da vida – foi determinada por respostas a um questionário contendo 6 itens da escala que foi usado extensivamente em estudos na Europa Ocidental. A avaliação de depressão foi feita perguntando-se se, durante os últimos 12 meses, o participante se sentiu triste ou depressivo por duas semanas seguidas ou mais, e se sim, graduadas por um jogo de sete questões respondendo sim ou não – se perdeu interesse nas coisas; se sentiu-se cansado ou com pouca energia; se ganhou ou perdeu peso; se teve dificuldades para dormir; se teve problemas de concentração; se teve pensamentos sobre a morte, se sentiu-se pouco valioso – das quais cinco ou mais respostas positivas foram definidas como depressão.
O resultado encontrado foi que as pessoas com infarto do miocárdio relataram alta prevalência de todos os quatro fatores de estresse. Daqueles que estavam correntemente trabalhando 23% tiveram vários períodos de estresse no trabalho comparados com 17,9% do grupo de controle, e 10% tiveram estresse permanente no trabalho versus 5% do grupo de controle. 11,6% dos casos tiveram diversos períodos de estresse em casa em comparação com 8,6% do grupo de controle, e 3,5% dos casos relataram estresse permanente em casa em comparação com 1,9% do grupo de controle. O estresse financeiro grave foi mais típico nos casos que tiveram infarto (14,6%) do que no grupo de controle (12,2%). O estresse relativo a adversidade nos eventos de vida no ano anterior foram também mais freqüentes nos pacientes que sofreram infarto (16,1%) do que no grupo de controle (13,0%), assim como depressão (24% versus 17,6%). Essas diferenças foram consistentes através das regiões, em diferentes grupos étnicos, no homem e na mulher.
Quanto a exata natureza fisiopatológica da influência dos fatores psico-emocionais sobre o desencadeamento do infarto agudo do miocárdio os autores do Interheart disseram que ela permanece a ser determinada assim como a seqüência temporal dos eventos.
Portanto, enquanto os estudos clínicos demonstram claramente que o estresse emocional pode desencadear o infarto agudo do miocárdio, não se conseguiram até hoje explicações e provas convincentes quanto à relação de causa e efeito dentro do modelo fisiopatológico tradicional representado pela Teoria Trombogênica que, mais uma vez, dá sinais de esgotamento e indicando que o círculo está se fechando (41, 48).
Independente do papel da etiologia nessa relação os estudos indicam que devem ser adotadas novas formas de tratamento e o desenvolvimento de modificações para a redução do estresse como fator de risco para o infarto agudo do miocárdio, usando-se uma abordagem mais abrangente envolvendo tanto o tratamento médico usual quanto a avaliação e tratamento psico-social para os pacientes susceptíveis, especialmente naqueles que já sofrem da doença cardíaca.
A isquemia miocárdica induzida por testes de estresse mental e sua significância no prognóstico de mortalidade
O estudo PIMI (50), avaliando um grupo de 196 pacientes com doença arterial coronária, dentro de um follow-up médio de 62 meses após testes de estresse mental em laboratório, verificou uma taxa de mortalidade total de 16,2% nos pacientes com estresse mental positivo e de 6.6% nos pacientes com estresse mental negativo.
O achado mais importante do estudo foi de que os pacientes com anormalidades na movimentação parietal ventricular tiveram durante o follow-up uma mortalidade de quase três vezes superior àqueles pacientes sem essas anormalidades, mecanismo que pode ser explicado pela Teoria Miogênica (9).
Nas suas considerações os autores do PIMI mencionaram sobre os poucos óbitos ocorridos sendo que nenhum aconteceu nas 26 mulheres participantes do estudo, a despeito de uma alta prevalência de isquemia induzida por estresse mental nas mulheres em comparação com o homens. Conseqüentemente, segundo eles, os resultados relatados abrandam o risco aumentado da isquemia induzida por estresse no homem em comparação com aqueles sem isquemia induzida pelo estresse mental, e que os autores não puderam testar se esses achados se aplicam da mesma forma na mulher. Em adição, devido ao estudo não ter sido prospectivamente desenvolvido como um estudo de follow-up, eles não coletaram os dados completos quanto aos eventos não fatais e portanto não puderam saber se a isquemia induzida por estresse também prediz eventos cardiovasculares não fatais. Além disso, não existindo recursos para classificar as causas dos óbitos, analisaram apenas associações com a mortalidade total ao invés de óbito cardíaco. Se a isquemia por estresse mental estiver associada com o óbito cardíaco e não óbito por outras causas, pareceu aos autores razoável especular que essa associação poderá ser mais forte do que a mostrada em seus dados.
As anormalidades na movimentação de parede ventricular, encontradas na ecocardiografia de estresse, foram também consideradas altamente preditivas de mortalidade cardíaca no médio e longo prazo, inclusive após o infarto agudo do miocárdio (51, 52).
A síndrome da miocardiopatia por estresse emocional súbito simulando o infarto agudo do miocárdio
Diversas pesquisas recentes têm relatado casos de disfunção ventricular esquerda transitória, simulando quadro clínico de infarto evolvente, em pacientes sem estenose arterial, precipitada por estresse emocional súbito – ex: notícias da morte de parente próximo, choque de uma festa surpresa, ser assaltado a mão armada, discussão acalorada, acidente de carro, etc – mostrando na ecocardiografia uma anormalidade na movimentação da parede e criando um abaulamento apical no ventrículo esquerdo estendendo-se além de uma região coronária, mas retornando ao normal em até 30 dias. Nesses casos não existe uma substancial elevação nas enzimas cardíacas mas os níveis de catecolaminas séricas são marcadamente maiores do que entre aqueles com infarto do miocárdio clássico (de 2 a 3 vezes superior) e os níveis normais (de 7 a 34 vezes superior). Essa massiva liberação de catecolaminas tem sido apontada por diversos autores como uma potencial causa para esta síndrome, a qual tem recebido as mais variadas denominações. Entre elas: “miocardiopatia por estresse”; “disfunção ventricular esquerda do tipo TakoTsubo”; "acinesia apical transitória" “síndrome de abaulamento apical transitório do ventrículo esquerdo”; “miocárdio atordoado por estresse”, e “síndrome do coração partido” (13, 14, 15, 16, 17, 18, 49, 66, 67).
Recente revisão sistemática, envolvendo 14 estudos sobre a síndrome de abaulamento apical transitório do ventrículo esquerdo, mostrou que o início dos sintomas foi freqüêntemente precedido por estresse físico (37,8%) ou emocional (26,8%) e que a concentração de noradrenalina foi elevada em 74,3% dos pacientes (68).
Na Teoria Miogênica do infarto do miocárdio esse estágio de disfunção ventricular esquerda transitória é representado pela “insuficiência miocárdica regional” (9, 10, 11, 12, 69).
Algumas outras atividades diárias e situações onde o estresse psico-emocional pode estar envolvido no desencadeamento do infarto agudo do miocárdio:
Notas: 1) Diversos estudos vêm mostrando há tempos uma estreita conexão entre as catecolaminas cardiotóxicas e o infarto do miocárdio (53, 54, 55). A hiperatividade do sistema nervoso simpático, com uma descarga acentuada de catecolaminas -- adrenalina/epinefrina, noradrenalina/norepinefrina e outros hormônios do estresse -- também ocorre na angina instável, sendo de menor magnitude e menos longo do que no infarto agudo do miocárdio (44, 45). 2) A associação entre o estresse mental e o colesterol alto: Diversas situações estressantes, crônicas ou agudas, podem produzir elevações no colesterol e em suas subfrações, parecendo servir, nesses casos, como um razoável marcador de hiperatividade do sistema nervoso simpático (56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63). Aliás, recente estudo apresentou dados que suportam o conceito de que o colesterol é o principal precursor dos componentes endógenos do tipo digital (digitalis-like) (65). 3) A associação entre o estresse mental e a síndrome metabólica: Estudos mostram que o estresse é um importante fator de risco para a síndrome metabólica (64). 4) A jurisprudência classificando tanto o estresse físico quanto psico-emocional como desencadeadores do infarto agudo do miocárdio, durante a jornada de trabalho, já está estabelecida em alguns países como acidente do trabalho (40). Tribunais de outros países têm admitido o infarto do miocárdio no conceito de acidente pessoal para fins de seguro, quando precipitado por estresse psico-emocional (43).
Referências
Estresse mental : estresse psico-emocional : estresse psico-social
Veja também
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